必須氏名(ローマ字)
※パスポートの表記に合わせてご入力ください |
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必須氏名 |
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必須性別 |
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必須国籍 |
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必須生年月日 |
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必須メールアドレス
※お持ちでない場合は保護者のメールアドレスを入力ください |
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任意郵便番号 |
〒
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必須住所 |
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必須電話番号
※お持ちでない場合は保護者の電話番号を入力ください |
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必須パスポート番号
※有効期限をご確認ください |
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必須パスポート有効期限 |
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必須緊急連絡先 氏名
※保護者も一緒にご留学予定の場合は、別の方の情報をご入力ください |
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必須緊急連絡先 氏名(フリガナ) |
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必須緊急連絡先 続柄 |
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必須緊急連絡先 電話番号 |
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任意緊急連絡先 郵便番号 |
〒
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必須緊急連絡先 住所 |
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必須緊急連絡先 メールアドレス |
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必須申込み学校名 |
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必須申込みプログラム |
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必須学校開始日 |
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必須就学期間 |
週間 |
必須滞在方法 |
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必須ご希望の滞在開始日 |
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必須ご希望の滞在終了日 |
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必須空港出迎え |
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必須現地生活サポート |
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必須英語レベル |
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必須お申込み条件書に同意 |
お申込み条件書
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必須担当カウンセラー |
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任意当社を利用しようと思った理由(複数可)
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任意その他、ご希望などございましたらご入力ください |
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滞在先手配及び安全確認のためお尋ねします。
※下記で頂戴したご希望・要望はあくまで滞在先お手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。 |
必須滞在先にペットがいても大丈夫ですか? |
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必須滞在先に子供がいても大丈夫ですか? |
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必須ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか? |
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必須何か持病をお持ちですか? |
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必須何かアレルギーはありますか? |
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必須何か食べられないものはありますか? |
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任意特筆事項※ホストファミリーや学校スタッフの追加のサポートが必要となる事項がございましたらご入力ください |
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