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オンライン学校申込フォーム

ロサンゼルス留学センターオンライン留学お申込フォームです。
下記お申込フォームに必要事項をご入力頂くことで、学校お申込の手続きを開始させて頂きます。

オフィスやメールでのお申込も随時受け付けておりますのでご希望の方はお問合せください。
【電話】フリーダイヤル　0120-4192-09 (日本オフィス受付時間：10時-20時)
【メールアドレス】　info@los-ryugaku.com

お申し込みされる前に必ず『お申込条件書』をお読みいただき、同意いただく必要がございます。

ホームステイをご希望の方にお尋ねします。 ※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
必須氏名(ローマ字) ※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス(半角英数)
任意郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須住所（日本）
必須住所（フリガナ）
任意住所（海外） ※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください
必須電話番号	半角数字で入力してください
必須パスポート番号
必須緊急連絡先　氏名
必須緊急連絡先　氏名　フリガナ
必須緊急連絡先　続柄
必須緊急連絡先　電話番号	半角数字で入力してください
任意緊急連絡先郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須緊急連絡先住所	住所と同じであればチェック住所と同じ
必須緊急連絡先　メールアドレス(半角英数)
必須お申込み希望校/パッケージ名
必須申込みコース ※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日	年　月　日
必須就学期間	週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日	年　月　日
必須滞在予約期間	週間
必須ビザの種類
必須空港出迎え
必須現地生活サポート（NY・LAのみ/有料）	※語学学校へ12週間以上お申込の方は無料で加入いただけます！サポート内容について詳しくはこちらから。
必須24時間緊急対応 (有料)	※24時間緊急対応は、上記現地生活サポートにも含まれます。
必須海外旅行保険
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
必須お申込み条件書に同意して申込みます	お申込み条件書に同意するお申込み条件書
任意担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）	手数料や上乗せ費用がないからサービス・サポート内容が充実しているから担当スタッフの対応が良かったから信用できる会社だと思ったから無料英会話レッスンの特典その他の申込特典その他
必須無料就職支援サービスの希望 ※就職支援サービスの詳細はこちらから
その他、ご希望などございましたらご記入ください
ペットがいても大丈夫ですか？
子供がいても大丈夫ですか？
あなたは喫煙者ですか？
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
何か持病をお持ちですか？	※はいの方は詳細をご記入ください
何かアレルギーはありますか？	※はいの方は詳細をご記入ください
何か食べられないものはありますか？	※はいの方は詳細をご記入ください
特筆事項

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